文╱林讓均

2016-08-23

58歲的陳阿姨打算今年就退休，清點帳戶存款，發現已將近1000萬元，正覺得欣慰，計劃著要和老伴去歐洲慶祝結婚35週年。下一刻卻聽到初中同學中風，行動無法自理。

「要是中風，誰來照顧我啊？如果老後身體出狀況，醫藥費怎麼辦？」想到這裡，陳阿姨頓時倍感焦慮，連忙放下手上的旅遊廣告單。

其實，陳阿姨的擔憂可以事先預防。

「老後的健康與失能風險，應該讓保險來幫忙承擔，」台灣理財規劃產業發展促進會（理促會）監事、認證理財規劃顧問（CFP）李安昇表示，適當的保險能幫忙打造完整的退休安全網，避免不預期的醫療費用吃光老本。

但是，該如何保險，才能讓退休後的「第三人生」不打折？

第一層防護網〉醫療險：45歲檢視健康 補齊醫療保障

李安昇觀察，一般人的身體到40歲之後就可能慢慢出現小毛病，這時才警覺老後可能有健康風險。他提醒，45歲是健康分水嶺，最好在這之前就及早檢視健康狀況，補齊醫療保障；否則到了50歲，身體逐漸拉警報，就可能有體檢不過，無法核保的風險。

關乎老後健康的保險，通常含括醫療險、癌症險、長期照顧險與俗稱「類長看險」的特定傷病險。其中，應該優先考慮「住院醫療險」。

住院醫療險分為「日額型」「實支實付型」與「兩者擇優」三種。健保支付新制DRGs（診斷關聯群）分別於2010年第一階段、2014年第二階段實施之後，實支實付型的醫療險更形重要。

「因為DRGs的影響，醫療自付額度也會愈來愈高，」台灣人壽商品一部部長賴玉菁解釋，因為DRGs制度的實施，或者門診手術無須住院，住院天數都可能縮減，而傳統日額型保單主要依照「住院天數」為理賠依據，沒住這麼多天，給付金額就會下降。

有別於日額型住院醫療險為「定額給付」，實支實付型則是「限額給付」，在理賠上限內，依醫院收據花多少、給多少，通常有每日病房費、住院手術費、雜費等理賠項目。此外，也有醫療險保單是「兩者擇優」的給付方式，可彈性在「日額給付」或「實支實付」兩種方式中二擇一。

根據衛福部「2014年國民醫療保健支出分析」，2014年國人平均每人醫療保健支出為4萬2538元，較2013年的支出增加2.9％，而且50歲以上的平均每人醫療支出增加幅度更大。

實支實付優先 藉此貼補差額

「醫療自費項目變多，住院醫療險應該以『實支實付』為優先，」李安昇指出，實支實付有一個其他險種無法代替的特性，就是「理賠各項醫療雜費」，獨立於膳食費、診察費、護理費、病房費與手術費之外。除了可補足健保不給付的自費項目，若保戶想享有較好的醫療水準，例如較貴的新藥或醫療器材，也可藉此貼補差額。

他建議，可以大額的住院日額型醫療險為主約，來搭配實支實付的定期險附約。而保額的評估原則有三個：「住院醫療費用」「收入補償」與「看護支出」。以保費預算來逐一考量，最基本是能補足住院醫療費用，最優渥的情況則是上述三者的費用都能貼補。

理促會祕書長鄭文逵表示，以雙人病房來說，目前台北公立醫院一天約1000多元、私立醫院2000元，加起來除以二，不管是日額型或實支實付型的每日病房補助額度至少要1500元以上。

至於因住院、無法工作而產生的收入中斷，也可以日額型來填補損害。李安昇建議，以月薪除以22天（實際工作天數）來評估日額給付額度，不除以30天是因為考量通膨因素，預留未來物價上漲的空間。若還有預算，看護費用也可以列入考量，以日額型來補足，目前一天24小時的看護費用大約是2000元。他建議實支實付的雜費額度至少要在6萬元以上。

賴玉菁指出，目前實支實付型多為一年期險，一般可「保證續保」至75歲～80歲，但坊間也有可續保年齡上限較高，或者保費較高的終身型實支實付醫療險，可視預算與實際需求加以考量。

而實支實付是否限定收據「正本」，或「副本」也可做為理賠依據，也是民眾在投保前須釐清的環節。

根據衛福部2016年數據，國人10大死因排行榜上，「惡性腫瘤」已經蟬聯34年榜首。癌症時鐘更是10年快轉1.6倍，平均每5分18秒就有一人罹患癌症。

第二層防護網〉癌症險：若預算有限 可保癌症定期險

癌症是台灣人的頭號殺手，為防患未然，癌症險近年翻紅，也成為醫療險之後，國人必要建置的第二層健康險保障。

「因為理賠機率太高，癌症險的保費愈來愈貴，與15年前相比，保費幾乎多了一個零，」李安昇說，若預算有限，可以投保癌症定期險，目前多數癌症保單都保證續保。

 產險公司的癌症定期險通常較為便宜，只是都不可以保證續保；若要，續保年齡可至幾歲，一般多為65歲。

南山人壽商品部副總陳維新指出，癌症險分為「一次給付型」與「隨療程給付型」。一次性是指確定罹癌就給付一大筆理賠金；而療程型則是指治療癌症期間，依療程的不同項目逐筆發放。

他解釋，一次給付型的癌症險是初期一大筆理賠金發完就終止契約，因治療可能暫時離開職場，可用以填補收入中斷與癌症治療初期花費，有較多自行運用的空間。

但其實「重大疾病險」也能取代一次型癌症險，因為在癌症確診後，保險公司也會發給一次性理賠金，而且重大疾病險涵蓋多種理賠項目，包括癌症、腦中風、心肌梗塞等重大疾病。

陳維新表示，目前重大疾病險的理賠幾乎有八成是癌症；家族中若有重大疾病史者，如心臟病等，可優先規劃重大疾病險。此外，隨療程給付型的癌症險理賠項目，通常包含化學治療、放射線治療等項目，保障較為全面。

手術理賠範圍 記得仔細看

李安昇提醒，保戶要特別檢視癌症手術保險金的理賠範圍。

他說，最嚴格的為「癌症病灶全切除」才理賠；再者是關於切除病灶的手術會理賠，但其他相關治療的手術則不賠。第三，是治療癌症所必須的手術都賠，例如人工血管。最寬鬆者，則是治療癌症與其併發症所必須進行的手術都理賠。

療程型的癌症險可與一次型癌症險互補，在已投保療程型癌症險的前提下，若還有預算，可加保一次型癌症險或重大疾病險，罹癌初期就會有一筆較大額度的理賠金。一次型的保額約自100萬元起跳，至少能填補三個月到半年的工作損失或家計負擔。

至於住院的雜支、自費額度，甚至是門診手術，可以實支實付型的住院醫療險來分擔。

根據衛福部統計，65歲之後的長者，每5.7人就有一人失去自我照顧能力。台灣已有76萬名失能者；推估到2031年，失能人口將急增至118萬人。

第三層防護網〉長照三險：都是長照 但未必能互相取代

家有一位失能者，要投入的照顧人力至少需二～四人。保守估計，算上失能者與其家人，台灣目前有超過200萬人已承受失能風險的衝擊。失能嚴重者，很難在短時間內復原，失能者平均臥床時間約是7.3年。

要讓晚年生活過得有品質、有尊嚴，要布建的第三層健康防護網，就是長期照顧相關險種。

長照保險，有長期照顧險，以及常被稱為「類長看（照）險」的特定傷病險與「殘扶險」（殘廢照護險）。這三者常被相提並論，該怎麼選擇，才能符合老後需求？

先來看理賠認定，長照險與類長照險就有很大差別。長照險主要以失能與失智為理賠定義，其中失能以巴氏量表為基準，在進食、移位、如廁、沐浴、平地行動與更衣六項日常行動中，若其中三項無法自理且持續六個月以上者，就符合理賠定義。失智則是患者對人事時地物有認知功能上的障礙。

長照險已推出幾年，但為何投保率不高？

賴玉菁指出，長照險的判定須持續符合長期照顧狀態達一定期間，通常半年至一年就要回院重新鑑定，由醫生開立新的醫療診斷書以作為理賠依據，許多保戶認為程序繁瑣，不方便，而且認定上常有很多爭議。

至於特定傷病險，採用與長照狀態具高度連結的特定傷病，作為判定標準。例如腦中風、癱瘓、運動神經元疾病與阿茲海默症等，皆屬常見項目。特定傷病的理賠疾病項目從早期的七項，一直到現在有到20～30項，差別很大。

殘扶險 疾病或意外皆可賠

還有一種「類長照險」概念的殘扶險，也就是，不論是因疾病或意外而導致達1～11級的殘廢，都能獲得理賠。殘廢的各級定義，是依照主管機關頒訂的「殘廢等級表」來認定，等級數字愈少，代表殘廢狀況愈嚴重。

業界對殘扶險的理賠程序通常是，符合1～11級殘廢，就能先獲得一筆一次性給付的殘廢保險金。符合1～6級殘廢者，可再依嚴重程度，領到定期給付的殘廢生活扶助金。

賴玉菁表示，特定傷病險或殘扶險屬一次性判定，標準較為明確，理賠認定較簡單，爭議較少，保費也低，因此這幾年頗受市場歡迎。

需要注意的是，長照險、特定傷病險與殘扶險雖然都具長照概念，但不一定能互相取代。

「還是要回歸到商品設計的宗旨，才能充分對應保戶的需求，」陳維新舉例，如果投保特定傷病險，但是造成長期看護狀態的病因，並非特定傷病險理賠範圍內的那幾項重大疾病，保戶就無法獲得理賠。他指出，殘扶險中的理賠標準「殘廢等級表」最早是用在意外險，並非醫療險。雖然保險業務員常說因為有殘廢等級表，理賠的定義會較明確，但事實上醫生在開診斷證明時，不一定會使用等級表中的特定名詞，還是可能出現認定上的模糊空間。

他也強調，長照險的認定較屬於「結果論」，不管是什麼原因導致，只要醫生認定出現上述狀態，就能申請理賠，對於那些因為自然老化、查不出特定病因的保戶來說，就很能對應其需求。

而若有特定家族疾病或者家中有人罹患過重大疾病者，例如紅斑性狼瘡、重度類風濕性關節炎、帕金森氏症等，則適合投保特定傷病險。

此外，值中壯年的家中經濟支柱，特別是以機車代步，意外機率較高者，最好優先考慮有意外險性質的殘扶險，以較低的預算，先行建置長照防護網。

住長照機構 每月至少三萬起跳

長看險保單設計的初衷，就是以商業保險分攤長期照護的財務負擔，那麼究竟需要多少錢？保額該保多少？

基本上，長期照顧的開銷很可觀，包括耗材品、營養品、輔具，以及照顧人力等。根據台灣長期照顧發展協會統計，重度失能者若入住住宿式長照機構，每月基本照顧費用就達三至四萬元，若要求較好環境，每月更需四至五萬元。

若是居家照顧，日間照顧每月需三至四萬元的開銷，全天照顧則動輒六至七萬元，再加上其他長期支出，例如鼻胃管及呼吸器，一年80萬元跑不掉。一年80萬乘上平均看護期7.3年，那麼失能者一旦需要被長期照顧，花費至少600萬元。

「要準備多少長照準備金，還是得視個人想要過什麼樣的生活，」陳維新舉例，若是聘用外籍看護，一個月支出約兩萬元，但若是本籍看護，每月花費平均要六萬元。

除了保額的估算，選擇長照險還有幾個眉角。

賴玉菁提醒，保戶要思考確認長照狀態之後所理賠的「長期照顧一次性保險金」，是否能支應長照初期的醫療器材、住院費用等支出。「長照分期保險金判定頻率」愈長，對保戶較方便、負擔較低。而達長照狀態後，最好能「豁免保費」。至於保單「免責期」，則愈短愈好，一般是90天。

按照人生階段、個人預算，依序建置健康險的三道安全網，將老後健康風險轉嫁給保險，退休金準備就不必無上限膨脹。

【本文摘自遠見雜誌2016退休特刊；更多文章請上遠見雜誌官網】
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