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安寧緩和醫療 身心靈的臨終關懷  

文.蔡武穆

人生終有一死,這也透露出醫療有它的極限,不可能所有的病都會治癒,「善生、善死、善別」極為重要,2000年《安寧緩和醫療條例》通過,安寧病房在各醫院成立,社會各界對於死亡、急救有不一樣的看法。

「安寧緩和醫療並不是什麼事都不做,而是目標轉移」,原本的目標是不擇手段把病治好,現在轉移到生活品質,幫助病人在有限生命中好好過生活。

*幫助末期病人緩解症狀

萬芳醫院家庭醫學科醫師蔡蕙珊說,醫療不是生活的全部,如果很明確知道繼續治療會帶來更多的痛苦,或違背當事人意願,那何不把重心放在治療以外的事,這時安寧緩和醫療所能做的,就是幫助末期病人緩解症狀(如疼痛),讓他去完成他覺得真正重要的事。

在安靈緩和醫療領域深耕多年,蔡蕙珊認為,安寧緩和醫療不應該只限於安寧病房、安寧緩和醫師才能做,每一科醫師都應該要有這樣的能力,因為不管哪一科疾病都有可能走到末期,如果照顧他的醫師有能力照顧到最後,是一件很好的事,可惜並非每一位醫師都有安寧照護的觀念,當病人、家屬拒絕繼續治療時,就會由安寧照護團隊接手,繼續後面的照顧。

過去醫學養成教育專注在救生,避諱談死亡,現在醫院氛圍慢慢改變,有些醫師願意用假日的時間進修安寧相關知識,民眾也越來越接受安寧的觀念,甚至有病人、家屬主動要求討論安寧照護。

*安寧緩和醫療三個滿足要件

病人要接受安寧緩和醫療需要滿足三個條件,第一,一定要是末期病人,末期指的是大約只剩半年到一年的存活期。第二,要有二位專科醫師判定病人為末期病人。

第三,病人和家屬都有意願。安寧緩和醫療並非什麼事都不做,必須透過家庭會議跟家屬解釋病情、澄清觀念,在資訊充足的情況下,讓病人和家屬自行決定,事實上,末期病人還是可以選擇繼續治療,沒有一定得接受安寧緩和醫療。

跟《安寧緩和醫療條例》很像的是《病人自主權利法》,二者差別在於實施的對象不同,安寧緩和醫療只限定在末期病人,而《病人自主權利法》除了末期病人之外,臨床上把三種情況也納入,分別是不可逆轉的昏迷、永久的植物人、極重度失智等嚴重失能的病人,這些人不見得會在半年內死亡,甚至光靠鼻胃管可以再存活十至二十年。

由《病人自主權利法》衍生出來的預立醫療照護門診,最主要的精神是要把醫療的決定權交還給病人手中,在病人意識還清楚時,先做好醫療的決定,像是不施予急救、維生醫療等。預立醫療不只病人可做,健康的人也可以參與,臨床會有一個諮商過程,由醫師、護理師、社工人員共同諮詢意願人。

接受安寧照護是否代表不急救?蔡蕙珊說明,在國外,安寧緩和醫療和急救是兩件事,安寧緩和醫療目的是緩解病人身心靈的痛苦,讓他有好的生活品質;急救是指當呼吸心跳停止,醫師當下所做的處置,讓病人恢復呼吸心跳,兩件事的本質不同。

很可惜,國內立法錯誤,把安寧緩和醫療和急救綁在一個法條,健保又規定,如果接受安寧緩和醫療,病人家屬必須簽署拒絕急救才能收案,才造成大家混淆不清,所幸大部分家屬都能同意不急救,讓病人在舒適緩和的狀態下,走向人生終了。

*三種實施場域

安寧緩和醫療實施場域有三種:

一、安寧共同照護:病人留在一般病房,由住院醫師和安寧團隊共同照護。病人目前仍有治療,病情每況愈下,可能完全停止治療,由共同照護接手,或是主治醫師判斷病人症狀很難控制,就會請安寧團隊介入,緩解不舒服的症狀。

二、安寧居家:病人的狀況還算穩定,可在家安養,醫生和護理師一個星期探訪一次,若病況不穩定,一個星期探訪二到三次,有很多的案例是病人沒有不舒服的症狀,在家安然往生。

居家安寧會不會有照護的時間差?蔡蕙珊說,每家醫院的做法不一,以萬芳醫院為例,安寧團隊會跟病人家屬成立LINE群組,家屬可上傳病人影片、圖片即時詢問,或撥打二十四小時病房諮詢電話,醫護人員會根據家屬描述,評估可先做哪些處理,讓症狀穩定下來,再逐步回到安寧病房。

三、安寧病房:前面強調,安寧照護是以控制症狀為主,如果症狀控制不好,建議回到安寧病房,醫護人員可做密集觀察、調整藥物,穩定之後,再回到安寧居家。

*引導從靈性角度 正確看待死亡

安寧緩和醫療目標在改善病人的生活品質,通常醫生會開止痛藥、退燒藥、止喘藥等,緩和病人的症狀,讓他可以做自己想做的事。此外,也會使用坊間的芳香療法安撫病人的情緒、精油按摩提升家人信賴度,其他像是音樂治療、藝術治療等不同面向,讓病人身心靈舒暢。

值得一提的是,萬芳醫院有時會啟動「圓夢計畫」,例如,有一位末期的母親,很懷念孩子小時候帶他們去兒童樂園玩,安寧團隊精心規劃兒童樂園一日之旅,陪伴她跟孩子玩一整天,「生活不是只有醫療,透過陪伴,讓病人知道自己有不同的存在價值」。

除了緩解身體的痛苦之外,安寧團隊還有心理師、靈性關懷師引導病人從靈性的角度正確看待死亡。不只是病人本身,也會追蹤整個家庭身心靈狀況,陪伴家屬走過哀傷失落的歷程。

*家屬做的決定 都給予尊重

此外,由護理人員負責的共照師(共同照護師)會經常探視病人,引導病人回憶和家人相處的點點滴滴,「或許是一個家庭主婦,這一生辛勤照料家庭,都很值得被提出來讚揚鼓勵」,了解這一生是很圓滿的,才會有信心面對死亡。

末期病人通常伴隨著失能,需要家人長期照護,此時,長照2.0的社會資源變得很重要,陪伴、送餐等幾小時的照顧服務,讓家屬有喘息的空間,才能在接下來的日子裡,陪伴病人走到人生的最後。

面對不放手的家屬,安寧團隊會招集家庭成員、主治醫師、社工師、心理師等,透過家庭會議說明討論,讓家屬知道安寧緩和醫療的內涵,也會告知其他的醫療選項,舉例來說,如果撤除呼吸器,這時可以選擇做氣切,或給予低劑量的嗎啡,緩解病人不舒服,並非放任不管。

有時候家屬的不放手,是因為害怕被冠上不孝的罪名,透過家庭會議,解開家人的心結,醫療決策會更明朗。而安寧團隊會給家屬充裕的時間思考討論,在資訊充足的情況下,家屬所做的每一個決定,即便是不放手,都會給予尊重。

*做好人生四道 不留遺憾

「道愛、道謝、道歉、道別」是不留遺憾的四道人生重要課題,蔡蕙珊認為,人生四道平常就要累積,不是等到臨終前才來做,她看過一個病人,年輕時吃喝嫖賭、家暴外遇,過世之後,沒有一個親朋好友願意來看他。

華人社會比較含蓄,無法直接開口說愛,至少在行為上面多一些關懷,例如,逢年過節、親人生日時寫卡片道謝道愛,或是在父親節、母親節、情人節表達心裡感受,平常點點滴滴的累積儲存,臨終前就會滿溢出來。有個校長,很受學生愛戴,臨終前師生到場祝福,畫下美好句點,鼓勵大家在平常就要做好人生四道。

蔡蕙珊

現任:萬芳醫院家庭醫學科醫師

學歷:臺北醫學大學醫學士、台大公共衛生研究所預防醫學組、利物浦熱帶醫學

主治項目:安寧緩和醫療、老年醫學、預防醫學、慢性疾病、戒菸


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