文．蔡武穆

人生終有一死，這也透露出醫療有它的極限，不可能所有的病都會治癒，「善生、善死、善別」極為重要，2000年《安寧緩和醫療條例》通過，安寧病房在各醫院成立，社會各界對於死亡、急救有不一樣的看法。

「安寧緩和醫療並不是什麼事都不做，而是目標轉移」，原本的目標是不擇手段把病治好，現在轉移到生活品質，幫助病人在有限生命中好好過生活。

*幫助末期病人緩解症狀

萬芳醫院家庭醫學科醫師蔡蕙珊說，醫療不是生活的全部，如果很明確知道繼續治療會帶來更多的痛苦，或違背當事人意願，那何不把重心放在治療以外的事，這時安寧緩和醫療所能做的，就是幫助末期病人緩解症狀(如疼痛)，讓他去完成他覺得真正重要的事。

在安靈緩和醫療領域深耕多年，蔡蕙珊認為，安寧緩和醫療不應該只限於安寧病房、安寧緩和醫師才能做，每一科醫師都應該要有這樣的能力，因為不管哪一科疾病都有可能走到末期，如果照顧他的醫師有能力照顧到最後，是一件很好的事，可惜並非每一位醫師都有安寧照護的觀念，當病人、家屬拒絕繼續治療時，就會由安寧照護團隊接手，繼續後面的照顧。

過去醫學養成教育專注在救生，避諱談死亡，現在醫院氛圍慢慢改變，有些醫師願意用假日的時間進修安寧相關知識，民眾也越來越接受安寧的觀念，甚至有病人、家屬主動要求討論安寧照護。

*安寧緩和醫療三個滿足要件

病人要接受安寧緩和醫療需要滿足三個條件，第一，一定要是末期病人，末期指的是大約只剩半年到一年的存活期。第二，要有二位專科醫師判定病人為末期病人。

第三，病人和家屬都有意願。安寧緩和醫療並非什麼事都不做，必須透過家庭會議跟家屬解釋病情、澄清觀念，在資訊充足的情況下，讓病人和家屬自行決定，事實上，末期病人還是可以選擇繼續治療，沒有一定得接受安寧緩和醫療。

跟《安寧緩和醫療條例》很像的是《病人自主權利法》，二者差別在於實施的對象不同，安寧緩和醫療只限定在末期病人，而《病人自主權利法》除了末期病人之外，臨床上把三種情況也納入，分別是不可逆轉的昏迷、永久的植物人、極重度失智等嚴重失能的病人，這些人不見得會在半年內死亡，甚至光靠鼻胃管可以再存活十至二十年。

由《病人自主權利法》衍生出來的預立醫療照護門診，最主要的精神是要把醫療的決定權交還給病人手中，在病人意識還清楚時，先做好醫療的決定，像是不施予急救、維生醫療等。預立醫療不只病人可做，健康的人也可以參與，臨床會有一個諮商過程，由醫師、護理師、社工人員共同諮詢意願人。

接受安寧照護是否代表不急救？蔡蕙珊說明，在國外，安寧緩和醫療和急救是兩件事，安寧緩和醫療目的是緩解病人身心靈的痛苦，讓他有好的生活品質；急救是指當呼吸心跳停止，醫師當下所做的處置，讓病人恢復呼吸心跳，兩件事的本質不同。

很可惜，國內立法錯誤，把安寧緩和醫療和急救綁在一個法條，健保又規定，如果接受安寧緩和醫療，病人家屬必須簽署拒絕急救才能收案，才造成大家混淆不清，所幸大部分家屬都能同意不急救，讓病人在舒適緩和的狀態下，走向人生終了。

*三種實施場域

安寧緩和醫療實施場域有三種：

一、安寧共同照護：病人留在一般病房，由住院醫師和安寧團隊共同照護。病人目前仍有治療，病情每況愈下，可能完全停止治療，由共同照護接手，或是主治醫師判斷病人症狀很難控制，就會請安寧團隊介入，緩解不舒服的症狀。

二、安寧居家：病人的狀況還算穩定，可在家安養，醫生和護理師一個星期探訪一次，若病況不穩定，一個星期探訪二到三次，有很多的案例是病人沒有不舒服的症狀，在家安然往生。

居家安寧會不會有照護的時間差？蔡蕙珊說，每家醫院的做法不一，以萬芳醫院為例，安寧團隊會跟病人家屬成立LINE群組，家屬可上傳病人影片、圖片即時詢問，或撥打二十四小時病房諮詢電話，醫護人員會根據家屬描述，評估可先做哪些處理，讓症狀穩定下來，再逐步回到安寧病房。

三、安寧病房：前面強調，安寧照護是以控制症狀為主，如果症狀控制不好，建議回到安寧病房，醫護人員可做密集觀察、調整藥物，穩定之後，再回到安寧居家。

*引導從靈性角度 正確看待死亡

安寧緩和醫療目標在改善病人的生活品質，通常醫生會開止痛藥、退燒藥、止喘藥等，緩和病人的症狀，讓他可以做自己想做的事。此外，也會使用坊間的芳香療法安撫病人的情緒、精油按摩提升家人信賴度，其他像是音樂治療、藝術治療等不同面向，讓病人身心靈舒暢。

值得一提的是，萬芳醫院有時會啟動「圓夢計畫」，例如，有一位末期的母親，很懷念孩子小時候帶他們去兒童樂園玩，安寧團隊精心規劃兒童樂園一日之旅，陪伴她跟孩子玩一整天，「生活不是只有醫療，透過陪伴，讓病人知道自己有不同的存在價值」。

除了緩解身體的痛苦之外，安寧團隊還有心理師、靈性關懷師引導病人從靈性的角度正確看待死亡。不只是病人本身，也會追蹤整個家庭身心靈狀況，陪伴家屬走過哀傷失落的歷程。

*家屬做的決定 都給予尊重

此外，由護理人員負責的共照師(共同照護師)會經常探視病人，引導病人回憶和家人相處的點點滴滴，「或許是一個家庭主婦，這一生辛勤照料家庭，都很值得被提出來讚揚鼓勵」，了解這一生是很圓滿的，才會有信心面對死亡。

末期病人通常伴隨著失能，需要家人長期照護，此時，長照2.0的社會資源變得很重要，陪伴、送餐等幾小時的照顧服務，讓家屬有喘息的空間，才能在接下來的日子裡，陪伴病人走到人生的最後。

面對不放手的家屬，安寧團隊會招集家庭成員、主治醫師、社工師、心理師等，透過家庭會議說明討論，讓家屬知道安寧緩和醫療的內涵，也會告知其他的醫療選項，舉例來說，如果撤除呼吸器，這時可以選擇做氣切，或給予低劑量的嗎啡，緩解病人不舒服，並非放任不管。

有時候家屬的不放手，是因為害怕被冠上不孝的罪名，透過家庭會議，解開家人的心結，醫療決策會更明朗。而安寧團隊會給家屬充裕的時間思考討論，在資訊充足的情況下，家屬所做的每一個決定，即便是不放手，都會給予尊重。

*做好人生四道 不留遺憾

「道愛、道謝、道歉、道別」是不留遺憾的四道人生重要課題，蔡蕙珊認為，人生四道平常就要累積，不是等到臨終前才來做，她看過一個病人，年輕時吃喝嫖賭、家暴外遇，過世之後，沒有一個親朋好友願意來看他。

華人社會比較含蓄，無法直接開口說愛，至少在行為上面多一些關懷，例如，逢年過節、親人生日時寫卡片道謝道愛，或是在父親節、母親節、情人節表達心裡感受，平常點點滴滴的累積儲存，臨終前就會滿溢出來。有個校長，很受學生愛戴，臨終前師生到場祝福，畫下美好句點，鼓勵大家在平常就要做好人生四道。

蔡蕙珊

現任：萬芳醫院家庭醫學科醫師

學歷：臺北醫學大學醫學士、台大公共衛生研究所預防醫學組、利物浦熱帶醫學

主治項目：安寧緩和醫療、老年醫學、預防醫學、慢性疾病、戒菸